Терапия
Терапия - Внутренние болезни - Общая терапия

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризующееся в связи с этим нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.
Это довольно распространенное заболевание. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по частоте и составляет 50% от всех заболеваний желез внутренней секреции.
Выделяют два типа сахарного диабета: инсулин-зависимый (диабет I типа) и инсулиннезависимый (диабет II типа). Сахарный диабет I типа чаще развивается у молодых людей, а II типа — у пожилых.
Сахарный диабет чаще возникает вследствие относительной (внепанкреатической) инсулиновой недостаточности, реже — абсолютной (панкреатической).
Причины. Главной причиной развития инсулин-зависимого сахарного диабета является органическое или функциональное поражение Р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточности синтеза инсулина. Эта недостаточность МОЖС1 возникнуть после резекции поджелудочной железы, при склерозе сосудов и вирусном поражении поджелудочной железы, панкреатите, после психических травм, при употреблении продуктов, содержащих Токсические вещества, непосредственно поражающие Р-клетки и пр. Диабет II типа — инсулиннезависимый— может быть вызван изменением функции (гиперфункцией) других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, обладающие контриисулярным свойством. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (тиреотропный, соматотропный, кортикотропный), глюкагон. Диабет этого типа может развиться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа -ингибитор (разрушитель) инсулина. Важнейшими причинами развития инсулин-независимого диабета являются ожирение и сопутствующие ему метаболические нарушения. У лиц с ожирением сахарный диабет развивается в 7—10 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела.
Способствующие факторы. Главным фактором является наследственность, которая проявляется более отчетливо при диабете II типа (возможны семейные формы диабета). Способствуют развитию диабета переедание, особенно злоупотребление сладостями, избыточное употребление спиртных напитков.
При сахарном диабете причины и предрасполагающие факторы настолько тесно переплетены, что порой их трудно разграничить.
Симптоматика. В течении сахарного диабета различают 3 стадии: преддиабет, скрытый и явный диабет.
Преддиабет—стадия, которая не диагностируется современными методами. Группу преддиабета составляют лица с наследственной предрасположенностью; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более; пациенты с ожирением.
Скрытый диабет выявляется при проведении пробы с сахарной нагрузкой (исследование на толерантность к глюкозе), когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч — выше 180 мг. (9,99 ммоль/л), а через 2 ч—более 130 мг% (7,15 ммоль/л).
Явный сахарный диабет диагностируется на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Начало заболевания диабетом в большинстве случаев постепенное. Далеко не всегда можно четко определить причину, предшествующую появлению первых признаков болезни; не менее трудно выявить и определенный провоцирующий фактор у больных с наследственной предрасположенностью. Внезапное начало с развитием клинической картины в течение нескольких дней или недель встречается значительно реже и, Как правило, в юношеском или детском возрасте. У пожилых людей сахарный диабет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации. Все-таки у большинства больных сахарным диабетом клинические проявления выражены отчетливо.
По течению и выраженности симптомов, реакции на проводимое лечение клиническую картину сахарного диабета делят на легкую, среднюю, тяжелую.
Сущность заболевания заключается в нарушении способности организма накапливать в органах и тканях поступающий с пищей сахар, в проникновении этого неусвоенного сахара в кровь и появлении его в моче. Исходя из этого у больных сахарным диабетом отмечаются следующие симптомы: усиленная жажда (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), обильное мочеиспускание (полиурия) с выделением сахара с мочой (глюкозурия) при повышенном его содержании в крови (гипергликемия). Кроме этого, больного беспокоят слабость, пониженная трудоспособность, похудание, кожный зуд, особенно в области промежности, и т. п. Прочие жалобы могут быть обусловлены ранним присоединением осложнений: ухудшение зрения, нарушение функции почек, боль в сердце и нижних конечностях вследствие поражения сосудов и нервов.
При осмотре больного можно отметить изменение кожи: она сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом; нередко появляются фурункулы, экзематозные, язвенные или иные очаго-ВЫ0 поражения. В местах инъекций инсулина возможна атрофия подкожного жирового слоя или его исчезновение (инсулиновая липодистрофия). Это довольно часто отмечают больные, которые лечатся инсулином. Подкожная жировая клетчатка чаще всего выражена недостаточно. Исключение составляют больные (чаще пожилые люди), у которых сахарный диабет развился на фоне ожирения. В этих случаях подкожная жировая клетчатка остается выраженной избыточно. Часто наблюдаются бронхит, пневмонии, туберкулез легких.
Для сахарного диабета характерно генерализованное поражение сосудистой системы (диабетическая ангиопатия). Наиболее часто отмечается диффузно распространенное дегенеративное поражение мелких сосудов (капилляров, а также артериол и венул). Особенно значимо поражение сосудов почечных клубочков, сетчатки глаза и дистальных отделов нижних конечностей (вплоть до развития гангрены).
Поражение крупных сосудов (макроангиопатия) представляет собой сочетание атеросклероза с диабетической микроангиопатией. Определяющим является поражение сосудов мозга с развитием инсульта и сосудов сердца с развитием инфаркта.
Описанная симптоматика характерна для сахарного диабета средней степени тяжести. При тяжелой форме диабета развивается кетоацидоз и может быть диабетическая кома (см. «Неотложные состояния»). Тяжелая и среднетяжелая форма сахарного диабета встречаются у лиц, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Для пациентов с инсулин-независимым сахарным диабетом характерно легкое и, реже, среднетяжелое течение.
Основными признаками сахарного диабета, по данным лабораторного исследования, являются появление сахара в моче, высокая относительная плотность мочи и повышение уровня сахара в крови. При тяжелых формах диабета в моче появляются кетоновые тела (ацетон), а в крови отмечается повышение их уровня, приводящее к сдвигу рН крови в кислую сторону (ацидоз).
Лечение. Основной и обязательный принцип лечения сахарного диабета — максимальная компенсация
нарушенных обменных процессов, о чем можно судить по нормализации содержания сахара в крови и исчезновению его из мочи (ликвидация глюкозурии).
Главные методы лечения больных сахарным диабетом — диетотерапия, инсулинотерапия и назначение сахароснижающих пероральных средств (сульфаниламиды, бигуаниды). Лечение инсулином и сахароснижающими препаратами бесплатное.
Диета является обязательным видом терапии всех клинических форм сахарного диабета. Как самостоятельный метод лечения (т. е. лечение только с помощью диеты) диетотерапия применяется лишь при легкой форме сахарного диабета.
Составляется диета, как правило, индивидуально, но диабетические столы (диета № 9) должны обеспечивать нормальное соотношение белков (16%), жиров (24%) и углеводов (60%) в пище. При расчете диеты следует исходить не из истинной массы тела больного, а из той, которую он должен был бы иметь соответственно росту и возрасту. Энергетическая ценность пищи колеблется от 2800 ккал (11 790 кДж) для больных при нетяжелой физической и умственной работе до 4200 ккал (17 581 кДж) при тяжелой работе. Белки должны быть полноценными, преимущественно животными. Разнообразие питания обеспечивается включением овощных блюд с низким содержанием углеводов, но богатых витаминами. Во избежание резких колебаний содержания сахара в крови питание больных диабетом должно быть дробным, не менее 4 раза в день (желательно 6 раз). Частота приемов пищи зависит также от числа инъекций инсулина.
Инсулинотерапия проводится больным инсулин-зависимыми формами сахарного диабета. Различают препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия.
К препаратам короткого действия относятся обычный (простой) инсулин со сроком действия 4—6 ч и свиной инсулин (суинсулин) со сроком действия 6—7 ч.
В группу инсулинов средней продолжительности действия входит суспензия цинк-инсулина аморфного («Семиленте») со сроком действия 10—12 ч, инсулин Б (срок действия 10—18 ч) и пр.
К препаратам инсулина длительного действия относятся протамин-цинк-инсулин (срок действия 24 — 36 ч), суспензия цинк-инсулина («Ленте»; срок действия до 24 ч), суспензия цинк-инсулина кристаллическою (или «Ультраленте» со сроком действия 10 36 ч).
Большинство больных принимают препараты инсулина продленного действия, так как они действуют относительно равномерно в течение суток и не вызывают резких колебаний уровня сахара в крови. Суточную дозу инсулина рассчитывают по суточной глюкозурии. При назначении инсулина исходят из того, что 1 ЕД инсулина способствует усвоению примерно 4 г сахара. Физиологические потребности человека составляют 40 — 60 ЕД инсулина в сутки; при хронической передозировке может развиться инсулино-резистентность. Физиологическое соотношение дневной и ночной доз инсулина составляет 2:1. Суточная доза и препарат подбираются индивидуально. Правильность подбора и распределения дозы в течение суток контролируется исследованием уровня сахара кропи (гликемическая кривая) и мочи (глюкозурический профиль).
В отдельных случаях при лечении инсулином могут возникать осложнения. Кроме уже упомянутых (липодистрофия и инсулинорезистентность), возможно развитие гипогликемии и аллергических состояний (зуд, сыпь, повышение температуры тела, иногда—анафилактический шок). При развитии местной аллергической реакции на введенный инсулин его нужно заменить другим препаратом.
При проведении инъекции инсулина медицинская сестра должна точно соблюдать время введения препарата и дозу. Не следует забывать, что простой инсулин и протамин-цинк-инсулин необходимо вводить в разных шприцах и в различные участки тела.
Перспективным направлением в инсулинотерапии сахарного диабета является использование специальных аппаратов — «искусственная поджелудочная железа» и «искусственная ? - клетка», которые должны имитировать физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой (рис. 47).

Лечение сахаропонижающими препаратами может проводиться как отдельно, так и в сочетании с инсулином. Эти препараты назначают больным старше 40 — 45 лет со стабильным течением болезни, при инсулин-независимом диабете, легких формах заболевания и т. д. К сульфаниламидным сахаропонижающим препаратам относятся букарбан, оранил, манинил, глюренорм и др. Группу бигуанидов составляют силубин, силубин ретард, буформин, адебит и др. Они широко используются при лечении больных сахарным диабетом с ожирением.
Все больные сахарным диабетом находятся под наблюдением врача поликлиники, а при ухудшении состояния госпитализируются в стационар.
Прогноз. В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависят от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-соудистой системы.
Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.
Профилактика. К основным профилактическим мероприятиям относятся рациональное питание, физическая активность, предупреждение ожирения или его лечение. Пациенты с преддиабетом должны исключить из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (рафинированный сахар и т. д.), и пищу, богатую животными жирами. Все они должны быть взяты на диспансерный учет, что очень важно, так как раннее выявление иреддиабета и рациональное выполнение рекомендаций будут способствовать предупреждению перехода его в скрытый или явный диабет. Ограничения в питании следует также соблюдать лицам в пожилом и старческом возрасте независимо от выраженности атеросклеротических нарушений, особенно при избыточной массе тела.
Населению следует разъяснять генетическую вредность кровно-родственных браков и браков между больным диабетом и лицом, предрасположенным к нему.
Профилактика декомпенсации при возникшем сахарном диабете (вторичная профилактика) состоит в соблюдении рационального режима труда и быта (исключение эмоционального и физического перенапряжения, строгое соблюдение диеты, времени приема пищи), своевременного и адекватного применения лекарственных средств.